Pour résidents canadiens seulement                   Veuillez remplir le formulaire ci-dessous :   * champs requis               *Salutation :   Mme.        M.     *Prénom :       *Nom de famille :       *Nom de l'établissement :       *Adresse :       *Ville :       *Province :   Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve et Labrador Territoires du Nord-Ouest Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon     *Code postal:       *Téléphone:       Télécopieur :       Courriel :       *Numéro de permis :                 *Raison de la demande :   Échantillonnage aux patients Événement spécial               *Produit demandé :   *Quantité demandée               1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Visage FPS 45   x Boîte de 36 sachets de 6 ml     1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Enfants FPS 60   x Boîte de 36 sachets de 6 ml     1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gel FPS 30   x Boîte de 36 sachets de 6 ml               Veuillez noter que toute commandes sera traitée et livrée dans les 5 jours suivant sa réception. Planifiez un délai de 3 semaines pour la livraison.                                 * Source : Sondage des dermatologues Canadiens par IFOP/Canada Market Research en février 2008, mandaté par L’Oréal Canada.